摘　要　預防服務是一類準公共產品或具有正外部性的消費品，政府提供補助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過分析社區(qū)基本預防服務的成本及其構成，可以為政府預防經費的預算與預防服務的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實證參考依據，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。結果表明，預防經費投入與目前開展服務實際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入，按基本預防服務優(yōu)先次序合理配置資源、規(guī)范社區(qū)預防服務、改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑。
關鍵詞　社區(qū)　基本預防服務　成本測算
　　　　政府財政撥款是社區(qū)預防服務的主要經費來源。通過分析當前社區(qū)預防服務的成本及其構成，能為政府預防經費的預算與預防服務的戰(zhàn)略規(guī)劃提供實證參考依據，合理配置有限的預防服務經費，也為社區(qū)醫(yī)院挖潛節(jié)支，提高資源利用效率提供決策參考。
　　一、材料與方法
　 (一)資料來源與收集方法
　　由醫(yī)院人事部門或辦公室提供該院所有預防服務人員的基本情況；與社區(qū)預防服務相關的各種財務收入和支出數(shù)據均由醫(yī)院財務部門提供。通過面對面訪談形式調查所有從事社區(qū)預防服務的相關人員，獲得其各項服務的工作量及每項服務平均耗費的工作時間，６家社區(qū)醫(yī)院中共有１５１名社區(qū)預防服務人員，其中有２７人為社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理人員，承擔區(qū)縣衛(wèi)生行政部門委托的社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，故予以剔除。１２４名社區(qū)預防服務人員中，１１９人為在職職工，其中專職７５人，兼職４４人；另外５人為聘用人員，各種費用和收入的主要構成如下：
　?。保藛T費用　在職成本由以下５個部分組成：①工資：基本工資、職稱／職務工資、工齡工資；②津貼：本市和國家規(guī)定的各種津貼、防保津貼、其他津貼；③獎金：固定獎金和其他各種獎金；④醫(yī)院收入分配：超勞務收入和醫(yī)院其他收入分配；⑤社會保障和福利費：養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險和住房公積金以及職工福利費用。聘用人員的費用就是聘用金。
　?。玻A防服務業(yè)務費用　主要包括兩個部分：經常性費用和非經常性項目費用。經常性費用指預防服務直接的物耗成本、辦公費用；為便于統(tǒng)計，本研究將職工在職教育費也歸入經常性費用。非經常性項目費用主要包括大修購中醫(yī)院投入部分、直接用于預防或設立社區(qū)衛(wèi)生服務點而發(fā)生的交通／通訊等設備購買和房屋租賃／基建費用。鑒于此類費用與社區(qū)提供預防服務的關系較間接，具有一定的階段性與偶然性，因此,本研究未將其計入預防服務成本中，僅供分析參考之用。
　?。常A防服務經費　包括區(qū)縣財政撥款的防保專項經費與社區(qū)承擔的預防項目／課題經費。
　?。ǘ┓治龇椒?
　　調查資料用Ｅｐｉ－ｉｎｆｏ ６．０軟件錄入，用ＳＡＳ６．１２軟件進行數(shù)據處理筆分析。
　?。保鐓^(qū)預防服務各項目的人力投入由調查所得各服務項目的工作人日直接相加獲得。８小時／人／天為１個工作日，每年２５０個工作日。
　?。玻媛毴藛T的人力投入根據其從事預防服務工作時間占總工作時間的比例折算后獲得。人員費用根據其用于預防工作的時間比例進行折算，計部分費用。
　　３．醫(yī)院用于預防服務而發(fā)生的各種其他費用，除預防服務的直接物耗成本外，其他費用均按預防服務投入的人力占全院衛(wèi)技人員的比例進行分攤。
　?。矗绢A防服務項目成本以城市社區(qū)的各項目平均人力投入和人日成本為標準進行計算。部分未全部開展的項目以開展社區(qū)的平均人力投入為測算標準。
　　二、結果與分析
　　 （一）社區(qū)預防服務的人力投入與人力成本
　　經專家咨詢確定的８６個基本預防服務項目中(１)，６個社區(qū)目前均已開展的共有４６項，另有１２項僅在部分社區(qū)開展或試點，其余２８項尚未開展。
　?。保梗梗改?，６個區(qū)已經或試點開展的５８個預防服務項目的人力投入共為１２ １９１.１人日，其中２個鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)２ ５０５.８人日，４個城市社區(qū)９ ６８５.３人日(見表１)。預防服務人力投入占預防服務人員總工作時間的比例平均為４７.８％，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為３７.１％，城市社區(qū)為５１.７％。
　　從不同優(yōu)先順序的服務項目類別看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)每萬人口預防服務人力投入均高于城市社區(qū)(見表１)。除部分項目類別城鄉(xiāng)的服務內容有較大差別，如第Ⅳ、Ⅴ類服務項目中除四害和寄生蟲病防治任務外，不同社區(qū)區(qū)域范圍、預防服務半徑、服務目標人口社會經濟學特性、服務項目開展的廣度與深度、服務質量及服務效率都直接影響預防服務的實際人力投入。
　?。保梗梗改晟鐓^(qū)預防服務專職和兼職人員的年均人員費用分別為２.２３萬元／人和２.６３萬元／人。由于兼職人員大部分為臨床醫(yī)生，與職稱相關的工資以及與勞務收入有關的獎金和有償收入分配均高于專職預防服務人員。
　?。ǘ┥鐓^(qū)預防服務的業(yè)務費用
　?。保洺Ｐ再M用　１９９８年城市與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院為開展預防服務而花費的經常性支出分別為２０.１萬元和１９.２萬元，其中，預防服務物耗分別占６０.４％和６７.２％(見表２)。城市社區(qū)醫(yī)院對預防服務人員的在職教育比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)重視，其在職教育費用占經常性費用的比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)高出１１.７個百分點。
　?。玻墙洺Ｐ皂椖抠M用　大型修購項目費用僅包括與預防服務有關的項目，并且只計算醫(yī)院投入的費用部分，沒有包括財政投入或其他撥款。６個社區(qū)中有５個社區(qū)醫(yī)院１９９８年進行了業(yè)務用房的修繕，數(shù)額３萬至４０余萬不等(見表３)。設立社區(qū)衛(wèi)生服務點的費用主要是用于服務點日常開支，為服務人員配備必要的交通及通訊設備等。大部分服務點的用房是由社區(qū)免費提供或象征性地少量付費，但個別社區(qū)醫(yī)院每月為每個服務點需支付２ ６００元房租。
　?。ㄈ┥鐓^(qū)預防服務總費用和人日成本
　　預防服務總費用只計算與預防服務提供直接相關的人員費用和經常性業(yè)務費用。１９９８年６個社區(qū)平均每萬人口花費８.６萬元用于社區(qū)預防服務提供，其中城市社區(qū)為７.０萬元／萬人口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)為１９.０萬元／萬人口(見表４)，人員費用平均占社區(qū)預防服務總費用的８６％。
　　按預防服務人員實際的人力投入計算其人日成本。１９９８年６個社區(qū)為居民提供１個人日的預防服務平均花費２２７元，其中城鄉(xiāng)社區(qū)分別為２０３元／人日和３２１元／人日，鄉(xiāng)鎮(zhèn)比城市高出５８％。
　?。ㄋ模┥鐓^(qū)基本預防服務的分類別成本
　　從社區(qū)目前已經開展的預防服務項目類別看，約８６％(７.４１萬元／萬人口)的成本花費在前３類預防服務項目上，其中第Ⅰ類占５８.４％，第Ⅱ、Ⅲ類分別占１５.１％和１２.７％(見表５)。城市社區(qū)前３類預防服務的成本所占比重比鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)更大，說明其較為重視基本預防服務的普及度。
　　(五)社區(qū)基本預防服務的項目成本
　　以１９９８年上海城市社區(qū)預防服務的平均質量和效率水平為居民提供如表６所列的前３類共３９項基本預防服務，每萬人口的基本預防服務成本約為７萬元。
　　(六)社區(qū)預防服務經費
　　目前，社區(qū)預防服務的經費主要來源于各區(qū)縣財政按社區(qū)人口數(shù)下?lián)艿姆辣ｍ椊涃M，撥款額度各地區(qū)不相一致，與區(qū)縣財政收入及政府對預防工作的重視程度緊密相關。１９９８年６個社區(qū)的平均撥款強度為每萬人口５.８７萬元，較高的社區(qū)為７萬／萬人口左右，較低的不到４萬元／萬人口。


　　三、討　論
　　預防服務是一類準公共產品或具有正外部性的消費品，在一般的市場機制下由于個人收益低于社會收益而產生的需求不足只能造成低水平的供求均衡。為了促進這一類具有成本效果的服務得到有效利用，政府提供補助或直接予以提供就是必然的解決途徑。通過對社區(qū)基本預防服務的成本測算，可以為政府對社區(qū)醫(yī)院進行合理經濟補償及制定社區(qū)預防服務戰(zhàn)略規(guī)劃提供實證參考。
　　(一)預防經費投入與開展服務實際需要之間尚有一定差距，需要增加政府投入
　　從總體水平看，目前，社區(qū)預防服務經費來自財政撥款平均為５.８７萬元／萬人口，如果社區(qū)醫(yī)院不能通過其他渠道獲得補貼，就不能滿足每萬人口平均８.６萬元的實際開支需要。從單個社區(qū)醫(yī)院水平看，除個別城市社區(qū)外，大部分社區(qū)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)獲得財政撥款的額度不能滿足實際需要，社區(qū)醫(yī)院需要通過其他渠道取得額外補貼。當然，醫(yī)院業(yè)務收入中有一小部分來自有償預防服務，或者是政策允許的收費服務，如婦幼保健門診、腫瘤病人門診隨訪等，由于醫(yī)院財務登記不能將這部分預防服務收入與臨床門診收入區(qū)分開來，預防服務自我補償能力還不得而知。但是，正是由于大部分預防服務財政補助不足，而小部分預防服務可收費補償，使得社區(qū)醫(yī)院不可避免地產生諸如忽視預防、重視醫(yī)療、忽視免費預防服務，重視收費服務、預防服務不到位，不深入等行為扭曲現(xiàn)象，影響了預防服務的效果體現(xiàn)。
　　另外，本研究計算的預防服務成本只包含了服務人員的勞務成本和開展服務的業(yè)務經費與物耗，沒有體現(xiàn)醫(yī)院行政管理、后勤服務、固定資產折舊及大型修理基金提成等間接成本。
　　還需要指出的是：(１)目前，開展的社區(qū)預防服務與完整的基本預防服務項目之間尚有較大差距，平均消耗的８.６萬元／萬人主要用于５８項已開展和部分開展的項目，約占應開展服務項目的６７％，且各社區(qū)項目開展的范圍也存在較大差異。如以目前社區(qū)提供服務的質量和數(shù)量為標準全面開展這些服務項目，僅前３類較基本的項目就需７萬元／萬人左右。(２)目前，未開展的２８個項目中有１５個項目屬于前３類的基本預防服務范疇，主要集中在慢性病的預防上，是當前急需解決的主要健康問題，也是居民迫切需要的預防服務重點，具有面廣、量大、長期的特點，一旦開展需要大量的經費。人群中各種與慢性病密切相關的不良生活方式和行為的比例有增無減(２)，人口老齡化和農村城市化(３)等因素，都預示著慢性病在一段時間內將呈上升趨勢，相應的預防服務需求將會進一步增加。(３)上海市１９９８年的甲乙類傳染病發(fā)病處于歷史較低水平(４)，社區(qū)耗費的人力與物力相對較少，但傳染病傳播流行的各種危險因素和環(huán)節(jié)仍然廣泛存在。在將來一段時期內不能排除傳染病發(fā)病的周期性波動，發(fā)病率出現(xiàn)反彈的可能。在這種情況下，預防傳染病所需的經費也將大幅增加。因此，為社區(qū)預防服務調撥充足的財政預算經費是保證并加強社區(qū)預防服務的重要前提。
　　(二)按基本預防服務優(yōu)先次序合理配置資源，規(guī)范社區(qū)預防服務內容，改善工作效率是提高有限資源利用效率的有效途徑
本研究基本確定了當前和今后３～５年內社區(qū)應開展的８６項預防服務項目內容，以及提供這些服務的優(yōu)先次序，如能同時制定相應的經費預算制度與配套的服務規(guī)范、提高服務效率，可使有限的資源最大限度地保障基本預防服務需要，真正“把錢花在刀刃上”。
　?。保岣叻蘸凸芾硇省∞r村社區(qū)不論在預防服務人力投入，還是在服務成本上都比城市地區(qū)高，這一方面是因為：(１)農村社區(qū)區(qū)域面積大，人口少，居住相對分散，預防服務人員要為居民提供服務，尤其是上門服務所需時間就長，開設的各類門診實際服務人數(shù)相對較少，規(guī)模效益低；(２)農村社區(qū)的疾病譜和衛(wèi)生狀況較為復雜，傳染病、寄生蟲病防治任務仍然繁重，而人口老齡化以及與此相關的各種慢性疾病的患病情況與城市相仿，加上大量外來人口聚集，農村水糞管理等工作，使農村社區(qū)的預防服務工作量大大增加?鴉另一方面也反映了農村社區(qū)醫(yī)院服務與管理效率的相對低下。
　　目前，城市和農村社區(qū)預防服務人員除了直接提供正式項目的預防服務之外，其工作內容還有：(１)預防服務工作中較多的突擊性任務；(２)各專業(yè)項目的各種月度、季度、年度報表繁多，花費大量時間；(３)除專業(yè)培訓外，各專業(yè)項目會議也耗費相當時間。因此，有必要通過預防服務人員自身和上級業(yè)務機構兩個層次上來削減無謂或低效工作項目，切實提高服務人員的工作飽和度。
　　２．規(guī)范具體的服務內容和標準　目前，社區(qū)預防服務在服務內容上缺少明確的指導，許多具體項目沒有現(xiàn)成的技術規(guī)范，服務質量和數(shù)量沒有標準，社區(qū)預防人員做多少是多少，隨意性較大。對于這些項目應盡快組織力量制定相應的工作和技術規(guī)范，以及考核與評價標準，以保證預防服務的質量。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　參考文獻

(１) 社區(qū)基本預防服務項目的界定研究
(２) １９９６—１９９７年居民行為危險因素調查報告(內部資料)．上海市衛(wèi)生局世界銀行衛(wèi)Ⅶ項目辦
(３) 丁冠群，王小云,等譯．１９９６年世界衛(wèi)生報告．北京：人民衛(wèi)生出版社，１９９７
(４) １９９８年上海市甲、乙類傳染病疫情分析報告．上海市疾病預防控制中心

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