公立醫(yī)院的改革及其績(jī)效評(píng)價(jià)(ppt)

公立醫(yī)院的改革及其 績(jī)效評(píng)價(jià)

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 胡善聯(lián)

2002年6月10日
公立醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題
效率低下
患者不滿意（缺乏對(duì)患者的反應(yīng)性）
服務(wù)質(zhì)量差
人才流失
資源浪費(fèi)
漠視窮人
缺乏改善運(yùn)行績(jī)效的動(dòng)力和制度
全國(guó)門(mén)急診及出院人數(shù)
全國(guó)縣及縣以上醫(yī)院病床使用 率及平均住院日的變遷
上海市不同醫(yī)院門(mén)診均次費(fèi)用
上海市不同醫(yī)院住院床日費(fèi)用
醫(yī)院改革的績(jī)效指標(biāo)
醫(yī)院公正可及性的指標(biāo) （香港醫(yī)院管理局）
醫(yī)務(wù)人員的可及性（每千人醫(yī)生，護(hù)士數(shù)）
公立醫(yī)院服務(wù)的可及性（每千人床位數(shù)：普通，精神，老年病床）
門(mén)診服務(wù)的可及性（每10萬(wàn)人口專科門(mén)診醫(yī)師，精神病和老年病門(mén)診日）
社區(qū)服務(wù)的可及性（每10萬(wàn)人口社區(qū)服務(wù)護(hù)士數(shù)）
醫(yī)院效率和成本的指標(biāo) （香港醫(yī)院管理局）
每千人口急診數(shù)
住院服務(wù)：每千人口住院及死亡人數(shù)
床位使用率
平均住院時(shí)間（普通，精神，老年）
日間病人占總住院病人及死亡人數(shù)比例
門(mén)診服務(wù)：每千人口?？崎T(mén)診數(shù)
社區(qū)服務(wù): 每10萬(wàn)人口護(hù)士家庭訪視數(shù)
每床日成本，每門(mén)診成本，每急診成本，每社區(qū)護(hù)士家訪成本
醫(yī)院患者滿意度及健康結(jié)果的指標(biāo) （香港醫(yī)院管理局）
等候時(shí)間（急診，初診，?？崎T(mén)診，手術(shù)）
每千出院病人的滿意度（ appreciation）
每千出院病人的投訴率（complaints）
每千活產(chǎn)新生兒死亡率
國(guó)外公立醫(yī)院改革的模式
自主化（autonomy）
公司化（corporatization）
私有化（privatization）
集團(tuán)化（integration）
合同（contracting） （Block contract， cost-and-volume contract ，cost-per-case contract）

公立醫(yī)院改革的策略
增加醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)（autonomy）
改進(jìn)醫(yī)院的效率（efficiency）
提高醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)（quality）
降低醫(yī)療服務(wù)的成本（cost）
醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)改革
國(guó)際上有名的自主經(jīng)營(yíng)醫(yī)院有肯尼亞Kenyatta 國(guó)立醫(yī)院，馬來(lái)西亞國(guó)立心臟病研究所，特立尼達(dá)的Mount Hope 醫(yī)院
醫(yī)院繼續(xù)為政府所有，醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)的目的是引入私人部門(mén)的經(jīng)營(yíng)方式，提高效率
醫(yī)院繼續(xù)接受公共財(cái)政，并提供服務(wù)，但往往沒(méi)有合同及績(jī)效管理（服務(wù)，成本及質(zhì)量）
防止了技術(shù)人才的流失
政府可以抽出資金支持其他需要的項(xiàng)目

醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)改革存在的問(wèn)題
由于沒(méi)有與政府的合同，服務(wù)量并未增加，但費(fèi)用增加了150%，造成公共財(cái)政支出（醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用）的增加
病例組成（case mix）轉(zhuǎn)向收入最大化的病種，私人病例增加
減少了對(duì)窮人的收治
需要通過(guò)前瞻性的合同來(lái)規(guī)定服務(wù)項(xiàng)目，服務(wù)量，品質(zhì)和預(yù)算

改進(jìn)醫(yī)院的效率
改變?nèi)藛T的水平和組成
后勤服務(wù)社會(huì)化
改進(jìn)藥品，設(shè)備的采購(gòu)和管理
部門(mén)預(yù)算和管理
縮短住院時(shí)間
減少不合理的利用
醫(yī)院績(jī)效測(cè)量
加強(qiáng)成本效益的研究
醫(yī)療質(zhì)量的含義
數(shù)量
臨床質(zhì)量
－技能
－診斷及治療決策
服務(wù)質(zhì)量
－醫(yī)院住院服務(wù)
－人際關(guān)系（照顧，關(guān)懷，禮貌）
－方便：就醫(yī)程度及等候時(shí)間
－重視：信息，決策
醫(yī)療質(zhì)量的測(cè)量
投入 - 衛(wèi)生資源的質(zhì)量，人員, 設(shè)備,
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)教育
過(guò)程 - 診療規(guī)范，藥品管理模式
結(jié)果 - 治愈率 ，病死率，術(shù)后感染率，
再次入院率，診斷陽(yáng)性率，患者滿
意度

反應(yīng)性的內(nèi)容及評(píng)價(jià)指標(biāo)
尊重個(gè)人尊嚴(yán)，治療自主權(quán)，隱私 權(quán)和交流。體現(xiàn)倫理和基本的人權(quán)
(由病人主觀判斷)
以顧客為中心的服務(wù)滿意度－及時(shí) 關(guān)注，社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的利用，衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)基本設(shè)施的質(zhì)量，選擇衛(wèi)生服 務(wù)提供者的可能性 (直接觀察或客觀 反映病人及其家屬的考慮)

強(qiáng)調(diào)反應(yīng)性的意義
促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的利用
強(qiáng)調(diào)病人的個(gè)人自由及選擇權(quán)
不同階層及文化背景反應(yīng)性不同
提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及績(jī)效
除改善客觀反應(yīng)性的指標(biāo)需要投入衛(wèi)生資源外，一般投入少，見(jiàn)效快
影響醫(yī)院績(jī)效和行為的因素
外環(huán)境
－ 政府監(jiān)管，集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，消
費(fèi)者選擇，支付制度，合同
內(nèi)環(huán)境
－ 組織結(jié)構(gòu)（自主權(quán)，市場(chǎng)開(kāi)放度，責(zé)
任制，社會(huì)功能，結(jié)余分配權(quán)）
公立醫(yī)院的體制改革
預(yù)算單位
自主化單位
公司化單位
－醫(yī)院維持公有制
－獨(dú)立實(shí)體
－應(yīng)用私立部門(mén)的組織結(jié)構(gòu)
－應(yīng)用激勵(lì)機(jī)制和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制
－有助于提高效率與質(zhì)量
私有化單位
不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式 (臺(tái)灣)
公立 私立
醫(yī)院及診所 3.6% 96.4%
病床數(shù) 35.6% 64.4%

醫(yī)院評(píng)鑒，提高品質(zhì)，奠定分級(jí)基礎(chǔ)
政府管理通過(guò)：建立醫(yī)療網(wǎng)計(jì)劃，總額支 付制度，實(shí)施醫(yī)院門(mén)診合理量
不同地區(qū)醫(yī)院管理體制和模式 (香港)
公立 私立
門(mén)診 15% 85%
住院 90% 10%
發(fā)展以病人為中心和循證為基礎(chǔ)的新的 連續(xù)性的醫(yī)療模式，從住院服務(wù) 轉(zhuǎn)向社區(qū)
將44個(gè)公立醫(yī)院分成8個(gè)網(wǎng)絡(luò)集團(tuán)醫(yī)院， 改進(jìn)醫(yī)院間合作，提高資源利用
不同國(guó)家醫(yī)院管理體制和模式 (新加坡)
80年代起醫(yī)院開(kāi)始重組，醫(yī)院被組織成 兩大集團(tuán)(SingHealth & NHG)連鎖經(jīng)營(yíng)
集團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)化運(yùn)作
政府的責(zé)任是提供良好的，可承擔(dān)得起 的基本醫(yī)療服務(wù)
對(duì)政府補(bǔ)助的醫(yī)院收入進(jìn)行總量控制
私人醫(yī)院病床數(shù)將由目前的20%增加到 30％
不同國(guó)家醫(yī)院管理體制和模式 (英國(guó))
英國(guó)共有25個(gè)私人保險(xiǎn)計(jì)劃，其中7個(gè)是非 營(yíng)利性的
私立醫(yī)院與私人醫(yī)療保險(xiǎn)間出現(xiàn)了聯(lián)合
全國(guó)有5個(gè)較大的醫(yī)院集團(tuán)主導(dǎo)市場(chǎng)，占了60％私立醫(yī)院和65％私立醫(yī)院的床位
政府建立內(nèi)部市場(chǎng)，并建立醫(yī)院聯(lián)合體， 擁有較大的自主權(quán)
關(guān)閉醫(yī)院及減少醫(yī)院床位數(shù)，合并醫(yī)院增 加規(guī)模經(jīng)濟(jì)
不同國(guó)家醫(yī)院管理體制和模式 (德國(guó))
門(mén)診都有私人醫(yī)生提供，醫(yī)院主要提供 住院服務(wù)
病人可以自由選擇醫(yī)生
德國(guó)醫(yī)院實(shí)行雙重籌資，得到政府投資 和疾病基金會(huì)費(fèi)用。醫(yī)院的收入更多地 依賴于服務(wù)收入
德國(guó)的醫(yī)院呈現(xiàn)私有化趨勢(shì)
中國(guó)醫(yī)院集團(tuán)的主要形式
松散協(xié)作型（鼓樓醫(yī)院）
聯(lián)合兼并型（瑞金醫(yī)院）
資產(chǎn)重組型（沈陽(yáng)東方醫(yī)院）
連鎖經(jīng)營(yíng)型（博愛(ài)齒科）
公立機(jī)構(gòu)的組織改革
一，自主權(quán)
人事決策權(quán)：聘用，解雇和獎(jiǎng)勵(lì)
資產(chǎn)決策權(quán)
制定價(jià)格權(quán)
公立機(jī)構(gòu)的組織改革
二，市場(chǎng)開(kāi)放度
產(chǎn)品市場(chǎng)：醫(yī)院的收入依靠其吸引及留
住病人的能力與其績(jī)效直接聯(lián)系
提高成本回收率
市場(chǎng)： 人力市場(chǎng)和資本市場(chǎng)
公立機(jī)構(gòu)的組織改革
三，結(jié)余分配能力和負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)虧損的責(zé)任

誰(shuí)對(duì)醫(yī)院收入的結(jié)余具有索取權(quán)？
（財(cái)政？醫(yī)院？）軟預(yù)算還是硬預(yù)算？
政府醫(yī)院執(zhí)行硬預(yù)算的難點(diǎn)
非營(yíng)利性醫(yī)院結(jié)余保留，營(yíng)利性醫(yī)院用
結(jié)余支付紅利

支付機(jī)制與結(jié)余分配的相互關(guān)系
支付方式 結(jié)余歸財(cái)政 結(jié)余歸醫(yī)院

專項(xiàng)財(cái)政預(yù)算 ××
總額預(yù)算 ××
按項(xiàng)目付費(fèi) ××
按人頭付費(fèi) ××
按疾病分類診斷 ××
衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)結(jié)構(gòu)分析 （1999年）
醫(yī)院分類示意圖
營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院的政策比較
非營(yíng)利性醫(yī)院 營(yíng)利性醫(yī)院
核定方式 政府核定 自愿選擇
財(cái)政補(bǔ)助 ＋＋/ - -
服務(wù)價(jià)格 政府定價(jià) 自主定價(jià)
指導(dǎo)價(jià)格
稅收 稅收優(yōu)惠 照章納稅
服務(wù)組合 基本醫(yī)療 非基本醫(yī)療
兩類醫(yī)院稅收政策的比較
營(yíng)利性醫(yī)院
按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收
用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件部分三年內(nèi)可免征營(yíng)業(yè)稅，增值稅，房產(chǎn)稅， 土地稅等

非營(yíng)利性醫(yī)院
按國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取 得的醫(yī)療服務(wù)收入， 免征 各項(xiàng)稅收
非醫(yī)療服務(wù)的收入， 按規(guī)定征收各項(xiàng)稅 收
用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件部分可扣稅
營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院的 工作績(jī)效比較
非營(yíng)利性醫(yī)院 營(yíng)利性醫(yī)院
公平 ＋＋＋
效率 ＋＋＋
品質(zhì) ＋＋＋
低成本 ＋＋＋
病例組合 ＋＋＋
經(jīng)濟(jì)全球化的機(jī)遇與挑戰(zhàn)
吸引國(guó)外的投資
增加了國(guó)內(nèi)相關(guān)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)
要求中國(guó)開(kāi)放醫(yī)療，藥品及醫(yī)療保險(xiǎn)市
場(chǎng)
確定國(guó)內(nèi)開(kāi)放政策的目標(biāo)
確立市場(chǎng)準(zhǔn)入條件
增加國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和公共產(chǎn)品的投入
中國(guó)加入WTO對(duì)衛(wèi)生事業(yè)影響
中國(guó)加入WTO后對(duì)藥品生產(chǎn) 的影響
加入WTO后會(huì)促進(jìn)中國(guó)用藥 結(jié)構(gòu)的變化


謝謝！

公立醫(yī)院的改革及其績(jī)效評(píng)價(jià)(ppt)